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Stanford A型主動脈夾層動脈瘤破裂產婦急診剖宮產并深低溫停循環Bentall手術一例

2019-10-6 作者:雷衛平 黃婭琴 陶守君   來源:臨床麻醉學雜志 我要評論2

妊娠合并急性主動脈夾層嚴重威脅孕婦及胎兒生命,有報道約24%孕婦因發生心血管事件而死亡。如不及時診治,孕婦死亡率風險以每小時1%~3%的速度遞增。近期我院成功救治1例Stanford A型主動脈夾層動脈瘤破裂產婦急診剖宮產并深低溫停循環Bentall手術,現報道如下。

 

產婦,31歲,161 cm,60kg,G1P034+周,2017年9月28日上午產檢后回家途中無明顯誘因出現背部劇痛,伴胸悶、氣急、呼吸困難于14:00急診入院。查BP 78/45mmHg,HR 115次/分,心音偏低,予多巴胺升壓治療,床邊心臟超聲提示主動脈夾層(圖1)。肺動脈CT血管造影(CTA)未見明顯異常,升主動脈根部主動脈夾層動脈瘤破裂。


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圖1 床邊心臟超聲

 

產婦20余年前發現房間隔缺損和脊柱側彎。15年前在外院行開胸房缺修補術。其母30多歲死于主動脈夾層破裂。入院查體:體溫36.0℃,HR 124次/分,RR 24次/分,BP 78/45mmHg。神清,可平臥,對答切題。先天性心臟病房缺修補術后,未見明顯異常分流血流,左心擴大,主動脈竇部增寬,心律不齊(偶見早搏),EF 0.61,估測肺動脈SBP 31mmHg。術前診斷:孕34+ 周,休克,主動脈夾層破裂(Stanford A型),先天性心臟病,房缺修補術后。擬行剖宮產術+帶瓣主動脈置換術(Bentall)。

 

產婦當日入院后,15:02CTA后送手術室(已開放上肢外周靜脈,血管活性藥維持),無創血壓82/42mmHg,HR128次/分,SpO2 89%,在消毒鋪巾時給氧去氮,予丙泊酚80mg、瑞芬太尼50μg、羅庫溴銨50mg后,插入7.0mm氣管導管機械通氣,氣道壓14 cmH2O,PETCO2 38mmHg。15:22分娩一活男嬰,即刻Apgar評分1分,行新生兒心肺復蘇術,5、10、15min后Apgar評分分別為2、5、7分。

 

胎兒娩出后追加舒芬太尼30μg、咪達唑侖2mg、泵注丙泊酚4~6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1~ 0.2μg·kg-1·min-1維持麻醉,右頸內置入三腔深靜脈導管,完善有創血壓(左上肢、左下肢)、腦氧飽和度及BIS監測。16:30產科手術畢即行右腋動脈/右股靜脈插管建立體外循環擬行Bentall術,術始予氨甲環酸0.6g、甲強龍250mg、肝素3mg/kg,升主動脈阻斷后,經冠狀靜脈竇逆行灌注4∶1含血高鉀停跳液并冰帽輔助腦保護。

 

心臟停跳后切開升主動脈,見主動脈升動脈夾層,主動脈瓣中重度關閉不全,夾層累及左冠狀動脈。待鼻咽溫度降至22℃后停循環探查主動脈弓,未見主動脈層病變,15min后恢復心肺轉流,用23號帶瓣主動脈人造血管行Bentall術,移植左、右冠狀動脈至人工血管,連續縫合吻合人工血管遠端與升主動脈。主動脈根部排氣后主動脈開放,升溫后心臟自動恢復竇性心律,逐一拔除各插管。

 

根據血紅蛋白、凝血功能(TEG)監測情況按需輸注紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板、人纖維蛋白原、人凝血酶原復合物等。術中出血約400ml,尿量2 050ml,輸入晶體液4 500ml,自體血回輸750ml(包括機內余血),輸入新鮮冰凍血漿300ml,普通冰凍血漿300ml,濃縮紅細胞6U,血小板11U。血管置換手術歷時9.25h,整個手術歷時10.5h。9月29日01:45產婦呼之能睜眼,嚴密監測下(去甲腎上腺素0.06 μg·kg-1·min-1、腎上腺素0.06μg·kg-1·min-1維持BP 90~110/60~70mmHg,HR 90~100次/分)帶氣管導管送入ICU。

 

9月29日8:00心臟超聲示主動脈夾層(累及左冠狀動脈)帶瓣人工大血管置換術后、左心擴大、輕中度二尖瓣三尖瓣反流、心功能不全(EF 0.15),心包腔內未見明顯積液。去甲腎上腺素0.3 μg·kg-1·min-1、腎上腺素0.15μg·kg-1·min-1維持下,產婦BP仍偏低(70~90/60~70mmHg),循環難以維持,急診行體外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)輔助、連續腎臟替代療法(Continuous renal replacement therapy,CRRT)、主動脈球囊反搏等心肺綜合支持措施。10月2日撤呼吸機,4d后相繼撤ECMO、CRRT(超濾6 660ml)、主動脈球囊反搏,10月20日轉回病房,11月2日出院。隨訪至2018年1月15日,母子平安,嬰兒生長發育良好。

 

討論

 

孕產婦在妊娠期發生主動脈夾層的幾率極低。Sawlani等報道妊娠合并主動脈夾層的發生率為0.0004%,占所有主動脈夾層產婦的0.1%。國內也有個案報道。主動脈夾層是妊娠期最嚴重的并發癥之一。妊娠期A、B型夾層的治療措施不同。A型夾層主要行Bentall+全弓置換支架象鼻術,僅累及升主動脈者行Bentall術;B型夾層首選介入治療下胸主動脈或腹主動脈覆膜支架置入術。明確診斷后,非妊娠急性A型主動脈夾層患者即使有條件立即進行主動脈夾層修補手術,手術死亡率仍高達18%。而急性A、B型主動脈夾層產婦剖宮產后一期主動脈修補或置換術產婦死亡率分別為21%和23%,胎兒死亡率分別為10.3%和35.0%。

 

目前主張A型主動脈夾層產婦一旦確診應立即手術。妊娠合并主動脈夾層應根據孕齡制定相應的治療方案,原則是挽救產婦生命,在此前提下盡可能保證胎兒成活。國內主張孕28周前發病的產婦保留胎兒在宮內;孕32周后發病的產婦,如果胎兒發育良好,建議先行剖宮產將胎兒取出后,再行胸外科手術修復主動脈夾層;孕28~32周發病的產婦則應根據胎兒發育情況、當地新生兒科力量及產婦病情綜合考慮后作出決定。

 

麻醉方面,避免隨后進行血管置換手術時肝素化心肺轉流致硬膜外腔出血或血腫形成,妊娠晚期合并A型主動脈夾層破裂產婦一般選擇全麻。全麻最嚴重的問題是氣管插管失敗和反流誤吸,其他如新生兒抑制、子宮收縮抑制等,可通過良好的麻醉管理來有效預防。參照全麻剖宮產指南進行麻醉誘導與維持,麻醉誘導和維持要求平穩、適當麻醉深度及穩定的循環和重要的器官灌注和臟器保護。縮宮素可致產婦血壓降低及心動過速,孕婦實施心血管手術之前同期實施剖宮產,能否使用縮宮素?董秀華等認為盡量不用或少用縮宮素,特別應避免靜脈注射大劑量縮宮素;必要時可在5min內緩慢靜脈滴注縮宮素5U,或在隨后的心血管手術期間,或接下來的24h內持續靜脈滴注縮宮素5~10U/h。

 

對于本例產婦,產科醫師認為子宮收縮良好,決定不用縮宮素。有文獻報道,為避免剖宮產產婦在心血管手術期間因全身肝素化導致產后大出血,分娩后可延遲關腹并在心肺轉流中監測出血情況,若出血無法控制可行子宮切除術,待魚精蛋白逆轉肝素或心臟手術完成后再關腹。盡管如此,剖宮產術后一期行Bentall術時如何處理子宮、預防與控制子宮出血,目前尚無統一的規范。

 

考慮本例產婦既往孕1產0,剖宮產后子宮收縮良好無明顯滲血出血,且新生兒Apgar評分低,不能保證健康生存等因素,因此未行預防性子宮切除而嘗試保留子宮,嚴密縫合宮體及腹部切口,肝素化期間密切觀察腹部切口、陰道出血與滲血情況。結果Bentall術中(包括肝素化期間)及術后均未出現子宮出血滲血等異常情況,成功保住產婦子宮,為該類手術保留子宮處理提供了臨床經驗。

 

產婦術后第2天心肌收縮乏力,EF 15%,果斷行ECMO輔助、CRRT、主動脈球囊反搏等心肺輔助措施,使產婦缺血-再灌注損傷的心、腎、肺等重要臟器得以休息并逐漸償還氧債,為產婦最后搶救成功起到重要作用。妊娠合并急性A型主動脈夾層屬胸外科與產科的危急重癥,必須加強多學科診療團隊(MDT)間的協作,根據夾層分型積極采取相應的治療措施,精準的麻醉監測與管理和臟器保護,才能有效降低急性主動脈夾層的母嬰病死率與傷殘率。

 

原始出處:


雷衛平,黃婭琴,陶守君,翟洪波,張帆,陳凱,胡煒,孫建良.Stanford A型主動脈夾層動脈瘤破裂產婦急診剖宮產并深低溫停循環Bentall手術一例[J].臨床麻醉學雜志,2018,34(10):1034-1035.




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謝謝,學習了

(來自:梅斯醫學APP)

2019-10-8 15:33:19 回復

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謝謝了,學習

(來自:梅斯醫學APP)

2019-10-8 7:19:04 回復

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